申购人所在部门

公司（平台、中心）：

课题组/实验室：

品 名

 类 别

规 格

申购数量

库存量

用途

申购人1:

手机号：

身份证号：

申购人2:

手机号：

身份证号：

申购人声明

 我承诺所申购的易制毒化学品限定在学校实验室中合法、合规使用。如有违法行为，由本人承担全部责任。

                   承诺人：签字     签字

                                  年  月  日

课题组/实验室负责人

审核意见

（签署明确意见）

        负责人（签字）：            年  月  日

所在院（平台、中心）

领导意见（签字、盖章）

（签署明确意见 加盖部门公章）

        负责人（签字）：            年  月  日

资产与实验室管理处

领导意见（签字、盖章）

（签署明确意见 加盖部门公章）

        负责人（签字）：            年  月  日