公司（中心）名称（公章）：                 单位负责人签名：

经办人签名及电话：                         填报日期：

废弃物种类

瓶装数量（瓶）

桶装数量（桶）

总重量（含包装）

备注

染剧毒废弃物

含重金属废弃物

有机废液

无机废液

固体废弃物

空瓶

总计