品名

物质形态

物质含量

瓶数

总重量（含包装）

包装情况

使用单位（盖章）：

单位负责人签名：

经办人签名：

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日期：

校园建设处（盖章）：

单位负责人签名：

经办人签名：

联系电话：

日期：

资产与实验室管理处（盖章）：

单位负责人签名：

经办人签名：

联系电话：

日期：

保卫处（盖章）：

单位负责人签名：

经办人签名：

联系电话：

日期：